Slow increase of bilirubin concentration during administration of lenalidomide, bortezomib and dexamethasone for multiple myeloma (unmasking previously undiagnosed Gilbert syndrome) and disappearance of necrobio­tic xanthogranuloma after complete remission of multiple myeloma

Anotace: Východiska: Lenalidomid je lék ze skupiny imunomodulačních léčiv. Jeho nežádoucí účinky lze rozdělit na častější, kam patří zvýšené riziko trombembolizmu nebo průjem, a vzácné, k nimž lze přiřadit námi popsanou hyperbilirubinemii. V našem případě vzestup bilirubinu souvisel s dříve nerozpoznaným Gilbertovým syndromem. Popis případu: Popisujeme pacienta s mnohočetným myelomem a nekrobio­tickým xantogranulomem (NXG) kůže a jater. Po léčbě bortezomibem, lenalidomidem a dexametazonem následoval rychlý pokles monoklonálního imunoglobulinu na neměřitelné hodnoty a již po 4. cyklu byla dosažena kompletní remise mnohočetného myelomu a současně vymizela kožní ložiska NXG, dříve velmi dobře zřetelná na FDG-PET/CT. Pacient dostal celkem osm cyklů této léčby a pak pokračovala pouze udržovací léčba lenalidomidem. Po čtyřech cyklech této léčby se však zvýšila koncentrace bilirubinu nad horní hranici normy a její zvyšování v dalších měsících léčby pokračovalo, až v 11. měsíci dosáhla koncentrace 78,5 μmol/l (vyšší než trojnásobek horní fyziologické hranice, toxicita stupně III). V průběhu léčby lenalidomidem se u pacienta rozvinula asymptomatická hyperbilirubinemie, aniž by bylo přítomno difuzní poškození jaterního parenchymu (všechny jaterní enzymy byly trvale v normě). Taktéž byla vyloučena hemolýza. Genetické vyšetření prokázalo mutaci promotoru genu UGT1A1, která je typická pro Gilbertův syndrom. Léčba lenalidomidem vedla k postupnému demaskování Gilbertova syndromu. Po přerušení léčby začal bilirubin klesat. Závěr: NXG vymizel po dosažení kompletní remise myelomu, což potvrzuje etiopatogenetickou souvislost NXG s monoklonálním imunoglobulinem. Proto je u osob se symptomatickým xantogranulomem, u nichž je prokázán monoklonální imunoglobulin, vhodné pokusit se léčbou zastavit tvorbu monoklonálního imunoglobulinu s nadějí, že to povede k vymizení xantogranulomu.