Hereditary antithrombin deficiency in pregnancy – severe thrombophilic disorder as a danger for mother and foetus

Metodika: V úvodu je čtenář seznámen s principem an­ti­trom­botické funkce AT, s jeho klíčovými funkčními doménami a regulací syntézy. Okrajově se dotkneme v praxi častěji vídaného získaného deficitu AT, a to v souvislosti s konzumpčními koagulopatiemi. Pozornost jsme pak zaměřili zejména k vrozenému deficitu AT, což je potenciálně velmi nebezpečný trombofilní stav. V práci čtenáře seznámíme s typy I a II hereditárního deficitu AT, s kauzálními mutacemi v genu SERPINC1 a vysvětlíme rozdíl v jejich odhadním riziku trombembolické nemoci (TEN). V návaznosti pak nastíníme obecné hematologické přístupy k AT-deficientním pacientům bez ohledu na pohlaví. Protože ženy s deficitem AT v graviditě či v puerperiu mají riziko TEN dále násobené, vždy u nich zvažujeme profylaxi nízkomolekulárním heparinem (LMWH – low moleculary weight heparin). V praxi pak tato léčba nezřídka naráží na zádrhel, že pacientky nereagují adekvátním nárůstem anti-Xa na běžné profylaktické dávky LMWH odhadnuté dle hmotnosti. V přiložených kazuistických sděleních, která jsou sumarizována z hematologické ambulance Oblastní nemocnice Kolín, a. s., Centra pro trombózu a hemostázu Ústavu hematologie a krevní transfuze a spolupracujících gynekologicko-porodnických pracovišť, pak ilustrujeme nezbytnost eskalace dávek LMWH a doporučení peripartálních intravenózních aplikací AT dle individuálního rizika TEN.

Výsledky: Popisem tří komplikovaných gravidit jsme demonstrovali nebezpečí hereditárního deficitu AT pro matku i plod. V jedné, edukačně názorné, kazuistice pacientka s rizikovým typem deficitu AT (kvantitativní deficit, typ I) prodělala v graviditě recidivující TEN, která vyústila v nezbytnost ukončení porodu akutním sectio caesarea. V dalších dvou kazuistikách jsme pak ukázali, že odhad rizika TEN jen dle typu kauzální mutace pro deficit AT může být zavádějící – hlubokou žilní trombózu asociovanou s graviditou prodělala mladá žena s teoreticky příznivějším typem AT deficitu (typ IIB s mutací domény vážící heparin v heterozygotní konstituci), a naopak riziková pacientka s kvantitativním deficitem AT typu I zůstala i přes nedokonale vedenou peripartální léčbu a pozitivní rodinnou anamnézu bez trombembolických komplikací.

Závěr: I přes stále lepší možnosti dia­gnostiky typů hereditárního deficitu AT je zatím příliš brzy na odhady rizika TEN a porodních komplikací dle typu deficitu AT a jeho molekulárně genetické příčiny. Pro klinickou praxi by v tuto chvíli měl deficit AT (vrozený, ale i získaný) zůstat varovným a potenciálně velmi rizikovým trombofilním stavem, který si žádá efektivní spolupráci porodníka a hematologa.